De laatste decennia heerste het idee dat ernstig psychisch lijden – zoals schizofrenie, autisme of depressie – biologisch werd veroorzaakt; door genetische varianten. Onderzoek van Jim van Os, ggz-hoogleraar in het UMC Utrecht, laat zien dat dit slechts in beperkte mate het geval is. “Omgevingsfactoren spelen een veel grotere rol. Met name sociale frustratie en jeugdtrauma’s vergroten het risico op ernstig psychisch lijden.”

Omdat ernstig psychisch lijden in sommige families veel meer voorkomt dan in andere, leek een genetische betrokkenheid voor de hand liggend. Wereldwijd zijn er de laatste decennia dan ook honderden miljoenen euro’s gestoken in onderzoek hiernaar. En inderdaad, de ene na de andere betrokken genetische variant werd gevonden. “Er zijn duizenden varianten gevonden die allemaal een mini-effect hebben. In grote cohorten van honderdduizenden patiënten lijken die gevonden varianten al snel statistisch significant, wat het enthousiasme alleen maar verder aanwakkerde. Maar ieder mens heeft een flink deel van die duizenden genetische varianten – dus wat betekent dat dan precies?”, vroeg Jim zich af.

Oorzaken gezocht

“Om die vraag te beantwoorden hebben wij tien jaar lang een grote groep gewone Nederlanders gevolgd.” Van de deelnemers werden de genen in kaart gebracht in het UMC Utrecht neurogenetica lab en door de jaren heen werden ze meerdere keren geïnterviewd. Ze beantwoordden vragen over onder meer hun familie, wat ze meemaakten, opleidingsniveau, gezondheid, relaties, drugsgebruik, werkeloosheid en inkomen. Een flink deel van hen (meer dan 20%) ontwikkelde in de loop van het onderzoek significant psychisch lijden. Op basis van alle verzamelde data bekeken de onderzoekers of dat tot een oorzaak te herleiden was. Dat is voor ongeveer twintig procent gelukt. Jim: “Eigenlijk is twintig procent nog veel, want psychisch lijden heeft alles te maken met ons menszijn, ons gevoel, ons gedrag; dat is allemaal niet zo voorspelbaar.”

Resultaten

Een-vijfde van de variatie in ernstig psychisch lijden is dus herleidbaar tot een oorzakelijke factor. En van die een-vijfde was slechts een minieme fractie - drie procent – terug te voeren op genetische variatie. Ook cannabisgebruik – wat vaak als biologische trigger voor bijvoorbeeld psychoses wordt beschouwd – had een geringe impact. De twee grootste factoren bleken jeugdtrauma en sociale frustratie met respectievelijk ongeveer 30% en 20% procent. Sociale frustratie houdt in dat er bijvoorbeeld een groot verschil zit tussen de gewenste en de ervaren sociale status.

Die uitkomst verbaast Jim niet. “We leven in een samenleving waarin alles uitstraalt: succes is een keuze. Alles wijst die richting op. Onze kinderen worden constant klaargestoomd voor dat individuele succes. Dat geeft een enorme druk. Als dat succes vervolgens uitblijft, ervaren veel mensen dat als falen. Daar kunnen we vaak moeilijk mee omgaan en dat blijkt een relatief veelvoorkomende reden voor psychisch lijden.”

Informele kaste-systeem

Psychisch lijden zit dus nauwelijks in de genetica zoals die nu bekend is, maar in omgevingsfactoren en sociale omstandigheden. Dat het in bepaalde families vaker voorkomt dan in andere is volgens Jim ook zonder genetica te verklaren. “Familieleden leven nu eenmaal vaker in vergelijkbare omstandigheden. Volwassenen met een jeugdtrauma dragen dat niet zelden ongewild over naar hun kinderen en onze sociale en etnische stratificatie, of eigenlijk ons informele kaste-systeem, is moeilijk te doorbreken.”

In het onderzoek is ook naar de verschillende vormen van psychisch lijden gekeken. Eerder was al duidelijk dat de genetische varianten die op schizofrenie leken te wijzen, grotendeels overeenkomen met de varianten die bij depressies of autisme betrokken lijken. Ook dit onderzoek maakt geen duidelijke verschillen zichtbaar, daarom gebruikt Jim de overkoepelende term van psychisch lijden. “Het wordt steeds duidelijker dat wat wij psychiatrische aandoeningen of stoornissen noemen, eigenlijk geen aandoeningen of stoornissen zijn. Er is niks ‘kapot’. De menselijke soort heeft een breed scala aan eigenschappen met een grote reikwijdte. De meeste mensen hebben die eigenschappen in een mate die relatief dicht bij het midden zit. Maar er zijn ook mensen aan beide uiteinden van het spectrum. Conceptueel zou ik dat voorkomende variaties in menselijk gedrag willen noemen en geen aanlegfouten.”

Preventie en weerbaarheid

Dat er zoveel onderzoek is besteed aan de zoektocht naar genetische oorzaken, is geen weggegooid geld volgens Jim. “Het was een logische gedachte. Het heeft ook veel opgeleverd, maar vooral in de neurologie. We hoopten via de genetica ook tot behandelingen voor ernstig psychisch lijden te komen, dat is niet gelukt. We zijn niet dichter bij geneesmiddelen gekomen, we raken er eerder van af. Het laatste wat je wilt is sociale ongelijkheid medicaliseren.” Daarom vindt de hoogleraar dat er nu op een andere manier investeringen nodig zijn. “Onze geestelijke gezondheid is niet afhankelijk van het behalen van een hoog streefniveau, het is afhankelijk van verbondenheid, positieve emoties en dankbaarheid. We moeten psychiatrie zien als een vorm van public health. Dat bereik je als je je geld inzet op preventie en weerbaarheid.”

Jim heeft een duidelijke visie op hoe we maatschappelijk gezien met ons geestelijk welbevinden moeten omgaan. “Aan de ene kant zouden we kinderen op school minder het beeld moeten geven van het belang van individueel succes, en juist meer van het belang van verbondenheid en weerbaarheid. Preventie dus. Daar op inzetten kan het verschil maken. Tegelijkertijd verschuiven we naar een andere manier van behandelen van ernstig psychisch lijden. Ook de therapeut moet primair investeren in de relatie, in de kunde om relaties aan te gaan. In plaats van mensen uit hun omgeving te halen voor een behandeling, dienen we meer uit de kast te halen om de zorg naar hen toe brengen. In hun eigen wijk. Nieuwe methoden gaan uit van een zorgnetwerk rondom een patiënt organiseren waarin niet alleen psychiaters, psychologen en verpleegkundigen, maar juist ook ervaringswerkers en naasten een belangrijke rol hebben. Juist in de crisissituatie. Het is belangrijk meer te investeren in het proces van weerbaarheidsbevordering. De relatie, in de zin van luisteren, empathie, authentiek zijn en – niet zelden – samen een conflict hebben en weer oplossen, is belangrijk. Als een patiënt voelt dat er echt naar hem wordt geluisterd, als hij empathie ervaart, als er een verbinding ontstaat, kan het effect van de behandeling – ook van medicatie – pas vorm krijgen.”

Het onderzoek Do Current Measures of Polygenic Risk for Mental Disorders Contribute to Population Variance in Mental Health? is op 17 juli 2020 gepubliceerd in Schizophrenia Bulletin. Lees hier het hele onderzoek.